פוליסת מחלות קשות – חברת הביטוח מתנערת מהאבחנה

פוליסת מחלות קשות – חברת הביטוח מתנערת מהאבחנה

הפוליסות למחלות קשות, אלה שנועדו לשם פיצוי גבוה בקרות קטסטרופה רפואית, הינן פוליסות חשובות.

בפוליסות יש רשימה של המחלות המכוסות והקריטריונים לפיהם אובחנה המחלה.

בפוליסות שונות, הרשימה שונה. בפוליסות חדשות יותר הקריטריונים לאבחנת המחלות מתעדכנים, פעמים לפי ההנחיות של הממונה על הביטוח.

בקרות מקרה הביטוח – בוחנת חברת הביטוח אם היה רמז לקיום המחלה עוד לפני ההיצטרפות לביטוח. כמובן שהיא בוחנת האם הקריטריונים לאבחנת המחלה התמלאו.

בהקשר להתקפי לב, כלומר אוטם שרירי הלב  [MI] הדחיות חוזרות על עצמן, שטענה ששלושת התנאים המצטברים לא התמלאו כדי לקבוע שאכן הלקוח עבר אוטם שריר הלב.

שלושת התנאים, בדרך כלל, הם: כאבים בחזה; שינויים אופייניים באקג [עליית קטע ST], עלייה בדם של אנזים הנקרא טרופונין.

בתנאים אלה כשלים רבים. למשל, רבים עוברים "אוטם שקט" מבלי ששמו לב לכך וזה מתגחה רטרואקטיבית באקג, או באקו לב. עוד דוגמה – לא כולם פונים לבית החולים מיד. לאחר יום או יומיים, הסימנים שונים למרות שהם עברו אוטם שריר הלב.

שני מקרים להמחשה –

מקרה ראשון –

פנה אלי פ' בן 59 שתביעתו נדחתה, למרות שאובחן תוך כדי אשפוז, שעבר אוטם שריר הלב. אוטם קל יחסית, אך הפוליסה לא מתייחסת לגודל האוטם. הוא אושפז 5 ימים לאחר שהחל לרשונה בחייו לחוש כאבים בחזה וברום הבטן.

כשאושפז היו מעט סימנים באקג. האנזים טרופונין ירד לרמה נמוכה. הוא צונתר. אובחן אטם – איזור מסויים בלב התכווץ באופן מופחת. אובחנה חסימה באחד מעורקי הלב. הושתל תומכון בעורק [סטנט]. בדם נמצאו האנזימים LDH וכן GOT מוגברים.

כתבתי לו אישור שמדובר באוטם שאירע מספר ימים קודם לאשפוז ןסימניו – כאבים בחזה, שינויים מאוחרים אחרי אוטם באקג ובצנתור וכן פרופיל אנזימים המופרש לאחר אוטם כמה ימים לאחר האוטם. כך מקובל בספרות הרפואית.

התביעה הוכרה. בנפלאותיה, החברה שילמה רק 80% מגובה הפוליסה, בהסכמת החולה.

מקרה 2 –

ש' בן 61  עבר אירוע לב, עד לאירוע היה פעיל גם בהליכה ובחתירה. אובחן כסובל ממצב אחרי אוטם שריר הלב, אחרי שבצורה חריפה החל לסבול מקוצר נשימה במאמץ קל. הוחל בטיפול תרופתי תומך. באקג החדש, היו סימנים של אוטם נרחב. באקג לפני שנתיים, לא היו כל סימנים. הוא עבר אקו לב ונמצא סגמנט שלא מתכווץ. יש לציין מסיבות אחרות, עבר שנתיים קודם לכן אקו לב שהיה תקין.

חברת הביטוח דחתה את התביעה, בטענה שהקריטריונים לא התמלאו.

כתבתי אישור המסביר שאין ספק שהוא עבר אטם גדול בשריר הלב, הגורם לו היום לראשית סימנים של אי ספיקת הלב. הממצאים שנתיים קודם לכן, רק חיזקו שמדובר באירוע חדש.

חברת הביטוח היציעה לשלם מחצית מהפיצוי ובהמשך שילמה 75% ממנו.

השאירו את הפרטים
ונחזור אליכם בהקדם

דילוג לתוכן