התנגדות לחיתום רטרואקטיבי של חברת הביטוח

התנגדות לחיתום רטרואקטיבי של חברת הביטוח

בקרות מקרה הביטוח בפוליסות הסכמיות חברת הביטוח מחפשת נקודות לפיהן יתכן וניתן לדחות את התביעה.

  • א. טענת אי הצהרה נכונה בעת מילוי המהרת הבריאות. החברה טוענת שהיא דוחה את התביעה משום שלו המידע היה ברשותה היא הייתה נוקטת בחיתום רפואי באחת משלוש ההחלטות הבאות:
    • אי קבלה לביטוח
    • תוספת פרמיה על אותו הכיסוי
    • החרגה של האיבר, מערכת, או מחלה. כלומר הפוליסה לא מכסה אירועים בעניין שהוחרג.
  • ב. טענה שמקרה הביטוח מוחרג. למשל קרה תוך כדי ספורט אתגרי שלא מכוסה.
  • ג. טענה שמקרה הביטוח לא התמלא והתגבש. למשל – אין אי כושר עבודה בשיעור 75%. דוגמה נוספת – לא התמלאו כל התנאים להגדרת האירוע בהתקף לב.


מקרה להמחשה בשאלה של הצהרת בריאות לא נכונה – "אי הצהרה" –

י' בת 49 חלתה בלימפומה – גידול ממאיר בבלוטות הלימפה. היא הצטרפה לביטוח חיים, אי כושר עבודה ומחלות, שנה לחצי לפני שמחלתה אובחנה.

היא פנתה אלי כי חברת הביטוח ביטלה את הפוליסה שלה בטענה של הסתרת מידע חיוני וכוונת מרמה."

גובה הכיסוי בפוליסה הינו גבוה ומאחר ומחלתה סוערת, היא אינה מסוגלת לעבוד ותלוייה בתגבולי הפוליסה"

איך הצלחת לעזור לו?

"עיינתי בהצהרת הבריאות, במכתב הדחייה של חברת הביטוח ובחומר שהיא הסתמכה עליו. י' גם העבירה לעיוני את מלוא התיק הרפואי עובר [לפני] 4 שנים לפני ההיצטרפות לביטוח.

חברת הביטוח טענה, שלפי התיעוד הרפואי ידוע היה על הגדלת בלוטות הלמפה. בוצעה בדיקת CT והיא הייתה במעקב. על כך לא דיווחה י' בהצהרת הבריאות. אשר על כן היא ממבטלת את הפוליסה ומחזירה את כספי הפרמיה.

בעיון מדוקדק בתיק עולה שאכן נמצאו בלוטות לימפה מוגדלות בצורה קלה בצוואר ובבתי השחי. בומע בירור חלקי בעניין הגדלת בלוטות הלימפה לרבות CT שאישר את ההגדלה המתונה. בבדיקות דם מקיפות ורחבות, לא עלה חשד לשום בעיה פעילה. כלומר גם י' וגם הרופאים שלה לא היו מודעים לשום מחלה פעילה.

רקע מעולם הרפואה – יש מקרים בהם בלוטות הלימפה מוגדלות במקצת, תקופה ממושכת יחסית, על רקע זיהום ויראלי או חיידקי. למשל – זיהום כרוני בשיניים / לסת. זיהום כרוני בסינוסים וכד'.

למעשה י' השמיטה מהצהרת הבריאות את ביצוע ה-CT, אך לא מידע על מחלה פעילה כלשהי.

כתבתי מסמך חיתום רפואי נגדי לחיתום הרטרואקטיבי של חברת הביטח [אני חתם רפואי מנוסה מזה שנים רבות].

טענתי, שגם לו כל המידע היה עומד לרשות חברת הביטוח. חתם סביר היה מתעלם, לאור הבירור הרחב שלא העלה בעיה פעילה. לחילופין, חתם זהיר היה מבקש תוספת של 25% על הפרמיה"

ומה הייתה התוצאה?

"הפוליסה חזרה להיות תקפה עם תוספת 25%, כלומר גובה הכיסוי ירד בהתאם. י' קבלה את כספי הביטוח בשיעור הכיסוי החדש"

השאירו את הפרטים
ונחזור אליכם בהקדם

דילוג לתוכן